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千葉県船橋市本中山2-18-1 二葉屋ビル2F / TEL:047-336-0596 / FAX:047-336-7828 / 院長 東郷幹夫

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当院では、分かりやすい説明を心がけています。
治療に関するご意見・ご質問などありましたら、下記のフォームからお寄せ下さい。
また、ご不明な点などがありましたら、何でも遠慮なくお尋ね下さい。
※初診のみ相談の受付をメールでも行っております。       >> 申込みはこちらから
※事情によりお返事が遅くなる場合がございますので、お急ぎの方はお電話にてご連絡下さい。

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■当院で初診、矯正相談をご希望の方は、下記のフォームからお申し込み下さい。
※初診のみ受付とさせていただきます。予めご了承下さい。
メール確認後、改めて当院からお電話し、時間をご予約させていただきます。

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保護者名 (お申し込み者が未成年の場合必須)
年齢 *必須 (半角英数字)
性別 男性  /  女性
ご住所 (半角数字[例:000-0000])
電話番号 *必須(半角数字[例:000-0000-0000])
希望予約日 (半角数字[例:2003年1月23日])
午前 / 午後

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きれいな歯並びは笑顔をより美しく見せてくれます。  

E-mail:my-ortho@chive.ocn.ne.jp
 

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